{"id":23236,"date":"2018-11-08T12:38:56","date_gmt":"2018-11-08T11:38:56","guid":{"rendered":"https:\/\/saintjoseph.agepcom.fr\/?post_type=service&p=12512"},"modified":"2022-05-13T16:22:55","modified_gmt":"2022-05-13T14:22:55","slug":"fistules","status":"publish","type":"service","link":"https:\/\/devhml.givememore.net\/specialites\/proctologie\/pathologies-2\/fistules\/","title":{"rendered":"Fistules"},"content":{"rendered":"\n

Les fistules anales crypto-glandulaires sont les plus fr\u00e9quentes des suppurations ano-p\u00e9rin\u00e9ales.<\/h2>\n\n\n\n

De surcro\u00eet, c\u2019est une affection connue de longue date, Hippocrate en parlait d\u00e9j\u00e0 dans ses \u00e9crits et celle qui a affect\u00e9 Louis XIV est c\u00e9l\u00e8bre. Elles sont dues \u00e0 une infection d\u2019une des glandes d\u2019Hermann et Desfosses. Ces glandes, dont le r\u00f4le est inconnu, sont situ\u00e9es sur la ligne des cryptes du canal anal. Les facteurs favorisants de cette infection sont mal connus.<\/p>\n\n\n\n

Sur le plan anatomique, chaque fistule se caract\u00e9rise par un orifice interne primaire (point de d\u00e9part de l\u2019infection) dans le canal anal, un trajet fistuleux de hauteur variable qui traverse l\u2019appareil sphinct\u00e9rien et un abc\u00e8s et\/ou un orifice secondaire (point de sortie de l\u2019infection) au niveau de la marge anale ou de la fesse, voire du rectum. Il n’y a donc pas de fistule borgne externe, et inversement toute suppuration qui n’a pas une origine cryptique n’est pas une fistule anale.<\/p>\n\n\n\n

Les fistules avec abc\u00e8s r\u00e9v\u00e9lateur<\/h3>\n\n\n\n

Les fistules avec abc\u00e8s r\u00e9v\u00e9lateur se manifestent le plus souvent sous la forme d\u2019une douleur anale permanente, pulsatile, insomniante, non rythm\u00e9e par les selles et parfois associ\u00e9e parfois \u00e0 une fi\u00e8vre. A l\u2019examen, la peau de la marge anale ou de la fesse est rouge\u00e2tre, tendue, luisante et douloureuse.<\/p>\n\n\n\n

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Le toucher anal permet de localiser l’orifice interne : point du canal exquis\u00e9ment douloureux avec un bombement ou au contraire une d\u00e9pression. En cas d\u2019abc\u00e8s intramural du rectum, la douleur est \u00e0 l\u2019int\u00e9rieur du canal anal, l\u2019examen de la marge est alors normal mais le toucher ano-rectal, tr\u00e8s douloureux, voire impossible, permet de percevoir l\u2019abc\u00e8s.<\/p>\n<\/div>\n<\/div>\n\n\n\n

Les fistules avec suppuration chronique<\/h3>\n\n\n\n
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Les fistules avec suppuration chronique, pouvant succ\u00e9der \u00e0 une phase d’abc\u00e8s ou s\u2019installer d\u2019embl\u00e9e, se manifestent le plus souvent sous la forme d\u2019un orifice externe d\u2019o\u00f9 sourd un suintement malodorant de s\u00e9rosit\u00e9s et de sang souillant les sous-v\u00eatements, associ\u00e9 \u00e0 des douleurs intermittentes en cas de mise en tension de la suppuration.<\/p>\n\n\n\n

La palpation permet, en cas de fistule basse, de sentir un cordon indur\u00e9, correspondant au trajet se dirigeant vers l’orifice primaire. Parfois, il y a plusieurs orifices externes. S’ils sont homolat\u00e9raux, ils correspondent presque toujours \u00e0 un m\u00eame orifice interne. S’ils sont bilat\u00e9raux, il faut suspecter une extension controlat\u00e9rale dite \u00ab en fer \u00e0 cheval \u00bb, les fistules anales doubles ou triples \u00e9tant rares.<\/p>\n<\/div>\n\n\n\n

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La localisation de l\u2019abc\u00e8s et\/ou de l\u2019orifice secondaire donne une id\u00e9e sur le type et la hauteur du trajet fistuleux. En effet, quand l\u2019abc\u00e8s et\/ou de l\u2019orifice secondaire si\u00e8ge(nt) au niveau de la marge anale, le trajet fistuleux est habituellement intersphinct\u00e9rien. Quand l\u2019abc\u00e8s et\/ou de l\u2019orifice secondaire si\u00e8ge(nt) au niveau de la fesse, le trajet est habituellement trans-sphinct\u00e9rien ou suprasphinct\u00e9rien. Quand l\u2019abc\u00e8s et\/ou de l\u2019orifice secondaire si\u00e8ge(nt) au niveau de la paroi rectale, le trajet est intramural.<\/p>\n\n\n\n

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Parfois, le trajet fistuleux se complique sous la forme d\u2019un ou plusieurs prolongements secondaires (ou diverticules) dont la survenue peut-\u00eatre favoris\u00e9e par l\u2019administration intempestive d\u2019antibiotiques et\/ou d\u2019anti-inflammatoires. Pour finir, l\u2019estimation de la hauteur du trajet et de ses \u00e9ventuels prolongements (cliniquement et\/ou radiologiquement par \u00e9chographie endo-anale et\/ou imagerie par r\u00e9sonance magn\u00e9tique) est un \u00e9l\u00e9ment important afin de choisir la prise en charge th\u00e9rapeutique ayant le moins de risque pour la continence anale.<\/p>\n\n\n\n

Le traitement de l\u2019abc\u00e8s sous tension est urgent et repose sur une incision, si besoin sous anesth\u00e9sie locale, en consultation ou une mise \u00e0 plat chirurgicale si l\u2019abc\u00e8s est profond et difficile d\u2019acc\u00e8s (cf encadr\u00e9).<\/p>\n<\/div>\n\n\n\n

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Le traitement du trajet fistuleux repose sur la chirurgie mais n\u2019est pas une urgence. Il a essentiellement deux objectifs : d\u2019une part, tarir la suppuration et \u00e9viter la r\u00e9cidive en traitant la crypte responsable, d\u2019autre part, respecter l\u2019appareil sphinct\u00e9rien afin d\u2019\u00e9viter la survenue de troubles s\u00e9quellaires de la continence anale. Il se fait au bloc op\u00e9ratoire en un ou plusieurs temps op\u00e9ratoires. Ses modalit\u00e9s sont laiss\u00e9es \u00e0 l\u2019appr\u00e9ciation du proctologue qui d\u00e9cide au cas par cas. Il repose sur la section du trajet fistuleux (fistulotomie) dont les modalit\u00e9s (un ou plusieurs temps op\u00e9ratoires, serrages \u00e9lastiques) varient selon la hauteur du trajet fistuleux (cf encadr\u00e9). Les techniques d’\u00e9pargne sphinct\u00e9rienne (injection de colle biologique, mise en place de plug, lambeau d\u2019abaissement, LIFT, Laser FiLaC, etc.) sont une alternative th\u00e9rapeutique en cas de risque av\u00e9r\u00e9 sur la continence anale (fistule multi-op\u00e9r\u00e9e, trajet haut avec plusieurs prolongements secondaires, fistule ant\u00e9rieure chez la femme, maladie de Crohn, diarrh\u00e9e chronique, etc.) mais leurs r\u00e9sultats sont moins bons en terme de gu\u00e9rison (cf encadr\u00e9).
Les suites op\u00e9ratoires d\u00e9pendent du type de geste effectu\u00e9 (cf encadr\u00e9).<\/p>\n\n\n\n

Nadia FATHALLAH<\/em><\/p>\n\n\n\n

——————- Encadr\u00e9s<\/em> <\/strong>——————-<\/p>\n\n\n\n

Mise \u00e0 plat d\u2019un abc\u00e8s sous tension<\/strong>
Un abc\u00e8s anal est une cavit\u00e9 remplie de pus, situ\u00e9 \u00e0 proximit\u00e9 de l\u2019anus ou du rectum. Il est le plus souvent secondaire \u00e0 une fistule anale crypto-glandulaire.
L\u2019abc\u00e8s anal est une urgence proctologique. La prise en charge consiste \u00e0 mettre \u00e0 plat l\u2019abc\u00e8s pour soulager la douleur du patient et \u00e9viter l\u2019\u00e9volution vers une cellulite grave ou un choc septique.
En consultation, s\u2019il est accessible, l\u2019abc\u00e8s peut \u00eatre incis\u00e9 \u00e0 l\u2019aide d\u2019un bistouri \u00e0 lame (figure 1), sinon, une mise \u00e0 plat chirurgicale au bloc op\u00e9ratoire doit \u00eatre rapidement envisag\u00e9e.
Ce geste permet le plus souvent un soulagement imm\u00e9diat de la douleur et une r\u00e9gression en quelques jours de l\u2019inflammation des tissus adjacents. N\u00e9anmoins, en cas d\u2019abc\u00e8s fistuleux, la r\u00e9cidive est habituellement la r\u00e8gle et l\u2019incision ne permet pas d\u2019\u00e9viter le recours au drainage chirurgical.
Nicolas LEMARCHAND, Manuel AUBERT, Paul BENFREDJ, Denis SOUDAN, Katia FELLOUS, H\u00e9l\u00e8ne PILLANT-LE MOULT et Beno\u00eet MORY<\/em><\/p>\n\n\n\n

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Modalit\u00e9s d\u2019une fistulotomie<\/strong>
1. La premi\u00e8re \u00e9tape, capitale, est la d\u00e9couverte de l’orifice primaire cryptique.
2. La deuxi\u00e8me \u00e9tape est la dissection-ex\u00e9r\u00e8se du trajet jusqu’au plan musculaire.
3. Le troisi\u00e8me temps est le traitement du trajet principal trans-sphinct\u00e9rien qui d\u00e9pend de la quantit\u00e9 de muscle int\u00e9ress\u00e9 par la fistule.
En cas de fistule basse<\/strong> (trans-sphinct\u00e9rienne inf\u00e9rieure), la mise \u00e0 plat se fait en un temps : fistulectomie par dissection-ex\u00e9r\u00e8se jusqu’\u00e0 la crypte responsable ou fistulotomie par section du trajet sur le stylet.
En cas de fistule haute<\/strong> (trans-sphinct\u00e9rienne sup\u00e9rieure ou suprasphinct\u00e9rienne), il faut dans un premier temps, mettre en place une anse de drainage souple (ou s\u00e9ton) dans le trajet.
Le deuxi\u00e8me temps op\u00e9ratoire a lieu, en moyenne, deux mois \u00e0 trois plus tard, apr\u00e8s la cicatrisation de cette intervention et consiste \u00e0 mettre \u00e0 plat le trajet.
En cas de fistule \u00e0 haut risque de troubles s\u00e9quellaires de la continence<\/strong>, le trajet sera progressivement mis \u00e0 plat en effectuant plusieurs op\u00e9rations de section successives (traitement par section en plusieurs temps) ou par une \u00ab section lente \u00bb du sphincter r\u00e9alis\u00e9e par la mise en tension du fil \u00e9lastique lors des consultations post op\u00e9ratoires (cf encadr\u00e9). Le choix entre ses diff\u00e9rents gestes d\u00e9pend essentiellement des habitudes du chirurgien qui vous a op\u00e9r\u00e9.
4. Le quatri\u00e8me temps consiste en la mise \u00e0 plat des \u00e9ventuels prolongements secondaires.
Nicolas LEMARCHAND, Manuel AUBERT, Paul BENFREDJ, Denis SOUDAN, Katia FELLOUS, H\u00e9l\u00e8ne PILLANT-LE MOULT et Beno\u00eet MORY<\/em><\/p>\n<\/div>\n\n\n\n

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Les serrages \u00e9lastiques<\/strong> postop\u00e9ratoiresDans certaines situations \u00e0 risque sur la continence anale, le traitement d\u2019une fistule anale en un seul temps par fistulotomie imm\u00e9diate est d\u00e9raisonnable. On peut alors \u00eatre amen\u00e9 \u00e0 mettre en place un s\u00e9ton \u00e9lastique dans l\u2019optique d\u2019une fistulotomie \u00e9lastique progressive. L\u2019id\u00e9e est d\u2019abaisser le trajet fistuleux en faisant des tractions progressives sur l\u2019\u00e9lastique en consultation toutes les deux semaines. Cet intervalle de temps, permettra une \u00ab soudure \u00bb progressive des fibres sphinct\u00e9riennes au dessus de l\u2019\u00e9lastique (selon le m\u00eame principe qu\u2019un fil \u00e0 couper le beurre). Elle vise ainsi \u00e0 \u00e9viter la d\u00e9formation anale par r\u00e9traction imm\u00e9diate des berges sphinct\u00e9riennes qui risquerait de survenir en cas de fistulotomie chirurgicale.
Sur le plan pratique, \u00e0 chaque s\u00e9ance, on met en tension l\u2019\u00e9lastique avec une pince et on le ligature au ras du sphincter. Le nombre de s\u00e9ances d\u00e9pend de la hauteur du trajet fistuleux. Le but est d\u2019avoir une descente progressive de l\u2019\u00e9lastique jusqu\u2019\u00e0 son ablation compl\u00e8te. Si l\u2019\u00e9lastique tombe entre deux consultations, il doit \u00eatre amen\u00e9 et montr\u00e9 au praticien afin qu\u2019il v\u00e9rifie que sa boucle soit rest\u00e9e ferm\u00e9e t\u00e9moignant d\u2019un traitement correct de la fistule.
L\u2019inconv\u00e9nient de cette technique est la douleur provoqu\u00e9e, parfois intense, par la traction qui peut durer quelques heures apr\u00e8s le geste. Elle peut \u00eatre pr\u00e9venue par la prise d\u2019antalgiques avant le geste.
Le choix entre une fistulotomie chirurgicale ou \u00e9lastique progressive est laiss\u00e9 aux habitudes des praticiens.
Nadia FATHALLAH et \u00c9lise POMMARET<\/em><\/p>\n\n\n\n

Les suites op\u00e9ratoires<\/strong> d\u2019une fistulotomie
Dans les suites du traitement d’une fistule anale, la cicatrisation n\u00e9cessite en moyenne huit semaines. En effet, les plaies cutan\u00e9es, plus ou moins \u00e9tendues, sont toujours laiss\u00e9es ouvertes pour \u00eatre drain\u00e9es vers l\u2019ext\u00e9rieur. Les soins peuvent \u00eatre r\u00e9alis\u00e9s le plus souvent par le patient lui-m\u00eame \u00e0 domicile ou n\u00e9cessiter des soins infirmiers dans un premier temps lorsque les plaies sont profondes ou larges. L\u2019op\u00e9rateur est revu en consultation, en g\u00e9n\u00e9ral tous les 15 jours pour surveiller la cicatrisation.
Les douleurs sont en r\u00e8gle mod\u00e9r\u00e9es et il peut exister des suintements parfois importants mais qui restent normaux. La position assisse peut \u00eatre inconfortable surtout en cas de fistule haute o\u00f9 des soins locaux par une infirmi\u00e8re sont souvent n\u00e9cessaire compte tenu de l\u2019importance de la plaie.
L’arr\u00eat de travail est donc fonction de la hauteur du trajet. Il est de trois semaines, en moyenne, en cas de fistule basse. Il peut \u00eatre plus long en cas de fistule haute et complexe, \u00e0 plus forte raison quand la reprise du travail est impossible entre les temps op\u00e9ratoires.
Des troubles de la continence (difficult\u00e9s pour retenir les gaz et les selles liquides) peuvent survenir d\u2019autant plus si coexistent d\u2019autres facteurs de risque de l\u2019incontinence tels que : diarrh\u00e9e chronique, colopathie fonctionnelle, ant\u00e9c\u00e9dent d\u2019accouchement difficile, intervention proctologique pr\u00e9alable. Ces facteurs seront pris en compte par votre op\u00e9rateur et peuvent n\u00e9cessiter un traitement en plusieurs temps afin de limiter les risques d\u2019alt\u00e9ration de la continence.
Les r\u00e9cidives sont g\u00e9n\u00e9ralement le fait des fistules \u00ab complexes \u00bb et ne d\u00e9passent pas 5%. Il s\u2019agit en g\u00e9n\u00e9ral de ramifications des trajets dont le drainage \u00e9tait insuffisant. Elles n\u00e9cessitent de nouvelles interventions.
Nadia FATHALLAH et \u00c9lise POMMARET<\/em><\/p>\n\n\n\n

Les techniques<\/strong> d\u2019\u00e9pargne sphinct\u00e9rienneLes techniques d\u2019\u00e9pargne sphinct\u00e9rienne sont des techniques chirurgicales qui visent \u00e0 gu\u00e9rir le trajet fistuleux sans avoir \u00e0 couper le sphincter. Elles sont surtout propos\u00e9es en cas de risque d\u2019incontinence anale en post op\u00e9ratoire.
On dispose actuellement des techniques suivantes :
– colle ou p\u00e2te biologique : injection dans le trajet du s\u00e9ton.
– lambeau d\u2019abaissement : avancement de la muqueuse et la musculeuse du rectum pour recouvrir herm\u00e9tiquement l\u2019orifice interne de la fistule dans le canal anal.
– laser : coagulation du trajet \u00e0 l\u2019aide d\u2019une fibre laser (FiLaC\u00ae).<\/p>\n\n\n\n

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