{"id":23263,"date":"2018-11-08T12:47:04","date_gmt":"2018-11-08T11:47:04","guid":{"rendered":"https:\/\/saintjoseph.agepcom.fr\/?post_type=service&p=12519"},"modified":"2022-05-13T16:21:23","modified_gmt":"2022-05-13T14:21:23","slug":"pathologie-hemorroidaire","status":"publish","type":"service","link":"https:\/\/devhml.givememore.net\/specialites\/proctologie\/pathologies-2\/pathologie-hemorroidaire\/","title":{"rendered":"Pathologie h\u00e9morro\u00efdaire"},"content":{"rendered":"\n

Les h\u00e9morro\u00efdes sont des formations vasculaires anatomiquement pr\u00e9sentes chez tout le monde depuis la naissance.<\/h2>\n\n\n\n

Il s\u2019agit d\u2019un tissu compos\u00e9 d\u2019art\u00e8res et de veines qui tapissent le canal anal, r\u00e9parti en 3 paquets principaux autour de l\u2019anus. Elles sont en g\u00e9n\u00e9ral asymptomatiques mais, lorsqu\u2019elles deviennent symptomatiques, on parle de pathologie h\u00e9morro\u00efdaire. On diff\u00e9rencie habituellement les h\u00e9morro\u00efdes externes des h\u00e9morro\u00efdes internes par leurs complications.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Manifestations cliniques<\/h2>\n\n\n\n

Les thromboses<\/h3>\n\n\n\n
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Les thromboses ou \u00ab crises h\u00e9morro\u00efdaires <\/strong>\u00bb correspondent en fait \u00e0  la constitution au sein du r\u00e9seau h\u00e9morro\u00efdaire de caillots accompagn\u00e9s d\u2019\u0153d\u00e8me.
Certains facteurs d\u00e9clenchants sont classiquement d\u00e9crits : repas alcoolis\u00e9s ou \u00e9pic\u00e9s, efforts de pouss\u00e9e excessifs, stress, \u00e9pisodes de la vie g\u00e9nitale (r\u00e8gles, fin de grossesse, accouchement) (cf encadr\u00e9), etc.<\/p>\n\n\n\n

Dans tous les cas, le caillot ne migre jamais et ne peut donc pas \u00eatre \u00e0 l’origine d’une embolie pulmonaire.
La symptomatologie diff\u00e8re en fonction de leur localisation sur les plexus h\u00e9morro\u00efdaires externes ou internes.<\/p>\n\n\n\n

La thrombose h\u00e9morro\u00efdaire externe <\/strong>est la cause la plus fr\u00e9quente des urgences en proctologie.<\/p>\n\n\n\n

Elle se manifeste par l\u2019apparition brutale d\u2019une douleur et d\u2019une tum\u00e9faction (\u00ab grosseur \u00bb) de la marge anale. Quand on regarde, on trouve une tum\u00e9faction bleu\u00e2tre ou l\u00e9g\u00e8rement translucide (par l’\u0153d\u00e8me) laissant apercevoir des caillots bleut\u00e9s. Cette tum\u00e9faction peut \u00eatre localis\u00e9e \u00e0 une partie de l’anus ou au contraire \u00eatre circulaire.<\/p>\n\n\n\n

Elle peut survenir \u00e0 tout \u00e2ge et d’\u00e9gale fa\u00e7on dans les deux sexes. Il ne faut pas confondre les thromboses avec d’autres causes de douleurs aigu\u00ebs comme l’abc\u00e8s, la fissure ou d’autres tum\u00e9factions anales : marisque, condylome, tumeurs b\u00e9nignes ou malignes.
L\u2019\u00e9volution spontan\u00e9e, parfois lente, est le plus souvent favorable. Elle se fait vers la r\u00e9sorption de l’\u0153d\u00e8me en 3 ou 4 jours ; le caillot est beaucoup plus lent \u00e0 dispara\u00eetre (2 \u00e0 6 semaines). La douleur s\u2019att\u00e9nue en m\u00eame temps que le caillot s\u2019organise et que l\u2019\u0153d\u00e8me dispara\u00eet. Parfois la peau qui recouvre la thrombose noircit et s’ulc\u00e8re ce qui am\u00e8ne des saignements et l’\u00e9vacuation de petits caillots. A distance de la crise, il peut persister une tum\u00e9faction de peau appel\u00e9e \u00ab marisque \u00bb. Celle ci est souvent appel\u00e9e \u00e0 tort \u00ab h\u00e9morro\u00efde externe \u00bb.<\/p>\n<\/div>\n\n\n\n

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\"tromb_hem_ext\"<\/a><\/figure><\/div>\n\n\n\n
\"marisques\"<\/a><\/figure><\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n\n\n\n

La crise peut \u00eatre unique ou se r\u00e9p\u00e9ter dans le temps avec une intensit\u00e9 variable.
Le traitement de la thrombose h\u00e9morro\u00efdaire externe d\u00e9pend de la g\u00eane physique qu’elle entra\u00eene et de sa forme anatomique.
Il est inutile si la thrombose est de petite taille et peu ou pas douloureuse, puisque l\u2019\u00e9volution spontan\u00e9e se fait toujours vers la r\u00e9sorption spontan\u00e9e.
Sinon, le traitement m\u00e9dical vise \u00e0 calmer au plus vite la douleur en diminuant l\u2019\u0153d\u00e8me \u00e9tant entendu que le caillot en lui m\u00eame peut mettre du temps \u00e0 se r\u00e9sorber. Ce traitement comprend des antalgiques, des anti-inflammatoires, des topiques (suppositoires et cr\u00e8mes pouvant contenir des cortico\u00efdes, des anesth\u00e9siques locaux, des anti-spasmodiques, des lubrifiants), voire des veinotoniques dont l\u2019efficacit\u00e9 est cependant controvers\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n

L’excision apr\u00e8s une anesth\u00e9sie locale consiste \u00e0 enlever la peau en regard de la thrombose pour en extraire le(s) caillot(s) (cf encadr\u00e9). Cela implique des soins locaux (antiseptiques et pommade dite \u00ab cicatrisante \u00bb). Cette petite intervention est r\u00e9alis\u00e9e en cas d\u2019\u00e9chec du traitement m\u00e9dical mais il existe un risque de saignement apr\u00e8s le geste. Les marisques hypertrophiques peuvent \u00e9galement \u00eatre retir\u00e9es sous anesth\u00e9sie locale en consultation ou sous anesth\u00e9sie loco-r\u00e9gionale (rachi-anesth\u00e9sie) ou g\u00e9n\u00e9rale au bloc op\u00e9ratoire si elles sont multiples et\/ou \u00e9tendues (cf encadr\u00e9).<\/p>\n\n\n\n

En cas de r\u00e9cidives trop fr\u00e9quentes malgr\u00e9 une hygi\u00e8ne alimentaire adapt\u00e9e (cf encadr\u00e9), une chirurgie de type \u00ab h\u00e9morro\u00efdectomie \u00bb peut \u00eatre propos\u00e9e (cf encadr\u00e9).<\/p>\n\n\n\n

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La thrombose h\u00e9morro\u00efdaire interne<\/strong> est beaucoup plus rare que la thrombose externe.
Elle si\u00e8ge au niveau des h\u00e9morro\u00efdes internes mais est le plus souvent ext\u00e9rioris\u00e9e. En effet, la thrombose interne intracanalaire non ext\u00e9rioris\u00e9e est exceptionnelle. <\/p>\n\n\n\n

La thrombose h\u00e9morro\u00efdaire interne ext\u00e9rioris\u00e9e et oed\u00e9mateuse constitue un accident volontiers atrocement douloureux et pouvant constituer une v\u00e9ritable urgence proctologique. En effet, les h\u00e9morro\u00efdes ext\u00e9rioris\u00e9es ne peuvent plus se r\u00e9int\u00e9grer spontan\u00e9ment dans le canal anal du fait d\u2019une hypertonie sphinct\u00e9rienne concomitante. Le malade ressent alors une douleur tr\u00e8s vive en m\u00eame temps qu\u2019appara\u00eet une tum\u00e9faction tendue, douloureuse, avec en son centre une zone noir\u00e2tre violac\u00e9e, et \u00e0 la p\u00e9riph\u00e9rie, une zone oed\u00e9mateuse plus rose, translucide. Cette thrombose peut \u00eatre localis\u00e9e \u00e0 un quadrant, \u00e0 une h\u00e9mi-circonf\u00e9rence; elle est parfois circulaire.<\/p>\n<\/div>\n\n\n\n

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\"prolapsus\"<\/a><\/figure><\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n\n\n\n

Le traitement de la thrombose h\u00e9morro\u00efdaire interne est d’abord m\u00e9dical et repose sur le m\u00eame traitement que pour la thrombose h\u00e9morro\u00efdaire externe. La douleur s\u2019att\u00e9nue alors en quelques jours ; la tum\u00e9faction diminue d\u2019abord rapidement par r\u00e9sorption de l\u2019\u0153d\u00e8me, puis beaucoup plus lentement laissant parfois une s\u00e9quelle sous forme de marisque ou de papille hypertrophique fibreuse. Il s\u2019agit d\u2019une contre-indication \u00e0 l\u2019excision mais, en cas d’\u00e9chec de ce traitement m\u00e9dical, ou d’embl\u00e9e, devant une thrombose en voie de n\u00e9crose, une chirurgie en urgence de type \u00ab h\u00e9morro\u00efdectomie \u00bb peut \u00eatre propos\u00e9e (cf encadr\u00e9), ce qui gu\u00e9rit \u00e0 la fois l’accident de thrombose et la maladie h\u00e9morro\u00efdaire.<\/p>\n\n\n\n

Les saignements<\/h3>\n\n\n\n

Les h\u00e9morragies<\/strong> par l\u2019anus sont un motif fr\u00e9quent de consultation. Typiquement, il s\u2019agit de sang rouge, survenant \u00e0 la fin de la selle.
Le saignement est d’importance variable, \u00e9claboussant la cuvette, ou coulant goutte \u00e0 goutte, ou simplement visible sur le papier. Il est intermittent et a pour caract\u00e9ristique de c\u00e9der automatiquement lors de l\u2019occlusion de l\u2019anus apr\u00e8s la d\u00e9f\u00e9cation. Ce saignement est, contrairement \u00e0 l\u2019id\u00e9e re\u00e7u, indolore et ce contrairement au saignement li\u00e9 \u00e0 la fissure anale. De surcro\u00eet, il est habituellement compens\u00e9 par l\u2019organisme si bien que la survenue d\u2019une an\u00e9mie est rare.<\/p>\n\n\n\n

L\u2019origine h\u00e9morro\u00efdaire des saignements ne doit \u00eatre affirm\u00e9e qu\u2019apr\u00e8s avoir \u00e9limin\u00e9 une l\u00e9sion sus-jacente, en particulier par la coloscopie totale \u00e0 effectuer chez tous les sujets \u00e2g\u00e9s de plus de 40 ans ou ayant des ant\u00e9c\u00e9dents personnels ou familiaux, ou des sympt\u00f4mes d\u2019appel anormaux (troubles du transit, \u00e9missions glaireuses, amaigrissement, etc.).<\/p>\n\n\n\n

Le traitement des saignements h\u00e9morro\u00efdaires repose en premi\u00e8re intention sur la r\u00e9gularisation du transit intestinal et les topiques (cf encadr\u00e9). Sinon, il fait appel \u00e0 plusieurs techniques instrumentales : la scl\u00e9rose, la photocoagulation infrarouge et la ligature (cf encadr\u00e9). La chirurgie est envisag\u00e9e en dernier recours (cf encadr\u00e9).<\/p>\n\n\n\n

Le prolapsus h\u00e9morro\u00efdaire<\/h3>\n\n\n\n
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Il s\u2019agit d\u2019une ext\u00e9riorisation des h\u00e9morro\u00efdes internes<\/strong> \u00e0 travers l’anneau sphinct\u00e9rien due \u00e0 une la laxit\u00e9 pathologique du tissu de soutien.
Son importance est variable. Il appara\u00eet d’abord \u00e0 la selle, se r\u00e9int\u00e9grant spontan\u00e9ment, puis il se majore avec le temps et n\u00e9cessite alors souvent une r\u00e9int\u00e9gration manuelle. Au maximum il devient permanent avec un suintement s\u00e9ro-sanglant, tachant le linge et pouvant entra\u00eener des d\u00e9mangeaisons. Ce prolapsus est souvent accompagn\u00e9 de saignements. Enfin, il est indolore si bien que la notion de douleur doit faire rechercher une fissure anale associ\u00e9e, typique par sa douleur d\u00e9clench\u00e9e par la selle.<\/p>\n\n\n\n

Le traitement d\u00e9pend \u00e9videment de l’importance du prolapsus. En cas de prolapsus mod\u00e9r\u00e9 et limit\u00e9 \u00e0 un quadrant, on peut essayer les traitements instrumentaux (cf encadr\u00e9), la ligature \u00e9lastique ayant alors une place de choix. Cependant, ces techniques ne peuvent remplacer la chirurgie (cf encadr\u00e9) en cas de prolapsus circulaire, survenant \u00e0 l’effort et a fortiori en cas de prolapsus permanent. L\u2019intervention chirurgicale consiste alors soit \u00e0 remonter les h\u00e9morro\u00efdes dans le canal anal (anopexie circulaire selon la technique de Longo ou ligatures des art\u00e8res h\u00e9morro\u00efdales avec mucopexies), soit \u00e0 les d\u00e9truire par voie sous-muqueuse (technique Laser), soit \u00e0 r\u00e9s\u00e9quer d\u00e9finitivement le r\u00e9seau h\u00e9morro\u00efdaire (h\u00e9morro\u00efdectomie selon la technique de Miligan et Morgan) (cf encadr\u00e9s).<\/p>\n<\/div>\n\n\n\n

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\"prolapsus2\"<\/a><\/figure><\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n\n\n\n

Elise POMMARET<\/em><\/p>\n\n\n\n

——————- Encadr\u00e9s<\/em> <\/strong>——————-<\/p>\n\n\n\n

  • Cas particulier<\/strong> de la femme enceinte ou apr\u00e8s l\u2019accouchement
    La pathologie h\u00e9morro\u00efdaire touche 10 \u00e0 40 % des femmes enceintes et environ 20% des femmes apr\u00e8s leur accouchement. Le probl\u00e8me est souvent mis au second plan par rapport \u00e0 l\u2019aspect gyn\u00e9cologique alors qu\u2019il peut \u00eatre tr\u00e8s douloureux.
    L’hyperpression vasculaire pendant la grossesse, surtout au troisi\u00e8me trimestre, favorise la formation d’une turgescence h\u00e9morro\u00efdaire. La constipation, l\u2019impr\u00e9gnation hormonale et les pouss\u00e9es importantes au moment de l’accouchement favorisent la crise h\u00e9morro\u00efdaire.
    Le traitement est presque le m\u00eame que dans la population g\u00e9n\u00e9rale mais les anti-inflammatoires sont remplac\u00e9s par des cortico\u00efdes pendant les grossesses et il est pr\u00e9f\u00e9rable d\u2019\u00e9viter tout geste local ou chirurgical pendant cette p\u00e9riode. Une prise en charge sp\u00e9cialis\u00e9e est donc recommand\u00e9e.
    Nicolas LEMARCHAND et Manuel AUBERT<\/em><\/li>
  • L\u2019hygi\u00e8ne alimentaire<\/strong>
    Le r\u00e9gime alimentaire qui devrait exclure les \u00e9pices (poivre, moutarde, cumin, piments, paprika etc.), les boissons alcoolis\u00e9es et les excitants (th\u00e9, caf\u00e9, Coca-Cola etc.), est d\u00e9sesp\u00e9r\u00e9ment classique.
    Aucun de ces produits ne peut \u00eatre incrimin\u00e9 dans la gen\u00e8se de la pathologie h\u00e9morro\u00efdaire.
    Tout ou plus ces produits peuvent, en cas d\u2019h\u00e9morro\u00efdes volumineuses, entra\u00eener une g\u00eane ou des saignements et encore, il s\u2019agit d\u2019une susceptibilit\u00e9 individuelle que le patient apprend vite \u00e0 reconna\u00eetre.
    De m\u00eame aucun de ces produits n\u2019est de fa\u00e7on certaine responsable d\u2019accident de thrombose h\u00e9morro\u00efdaire. Nous verrons d\u2019ailleurs qu\u2019il n’existe aucun traitement pr\u00e9ventif pour ce type d’accident h\u00e9morro\u00efdaire.
    Nicolas LEMARCHAND et Manuel AUBERT<\/em><\/li>
  • Les topiques<\/strong>
    Ce sont des m\u00e9dications de contact utilis\u00e9es en suppositoires pour les l\u00e9sions intracanalaires ou en pommades pour les l\u00e9sions marginales. Les deux formes peuvent \u00eatre associ\u00e9es, en recouvrant le suppositoire de pommade.
    L\u2019industrie pharmaceutique offre un grand choix de produits constitu\u00e9s d\u2019associations m\u00e9dicamenteuses d\u2019actions polyvalentes :
    – les topiques simples \u00e0 base de carragh\u00e9nates, de titane, de sels de bismuth, d\u2019oxyde de zinc. Ils ont un effet d\u00e9congestionnant et r\u00e9alisent un pansement prot\u00e9geant la muqueuse contre l\u2019agression des selles.
    – les topiques avec cortico\u00efdes : le plus utilis\u00e9 est l\u2019ac\u00e9tate d\u2019hydrocortisone poss\u00e9dant une action anti-inflammatoire.
    Aux cortico\u00efdes, il est parfois associ\u00e9 des anesth\u00e9siques de contact en raison de leur effet antalgique et antiprurigineux. Cependant, il faut se m\u00e9fier de leur action allergisante.
    Nicolas LEMARCHAND et Manuel AUBERT<\/em><\/li>
  • L\u2019excision ou l\u2019incision<\/strong> d\u2019une thrombose h\u00e9morro\u00efdaire
    C\u2019est un geste simple et r\u00e9alisable en consultation, si besoin sous anesth\u00e9sie locale.
    L\u2019incision consiste en une ouverture simple de la tum\u00e9faction au bistouri et un curetage de la cavit\u00e9 pour s\u2019assurer de l\u2019\u00e9vacuation compl\u00e8te du caillot.
    L\u2019excision consiste en une ex\u00e9r\u00e8se de la peau tum\u00e9fi\u00e9e au bistouri ou aux ciseaux permettant une \u00e9vacuation compl\u00e8te du caillot et du sac thrombotique.
    L\u2019excision doit \u00eatre pr\u00e9f\u00e9r\u00e9e \u00e0 l\u2019incision quand elle est possible car elle diminue le risque de marisques r\u00e9siduelles et de reformation du thrombus.
    Des soins locaux comprenant des antiseptiques peuvent parfois \u00eatre prescrits pour une dur\u00e9e qui sera d\u00e9termin\u00e9e par le proctologue.
    Ce geste ne doit pas \u00eatre syst\u00e9matique devant toute thrombose h\u00e9morro\u00efdaire externe notamment quand elle est \u0153d\u00e9mateuse. Le traitement m\u00e9dical de premi\u00e8re intention associant anti-inflammatoires non st\u00e9ro\u00efdiens, antalgiques et r\u00e9gulateurs de transit est habituellement tr\u00e8s efficace. La douleur dispara\u00eet rapidement et la thrombose r\u00e9gresse en quelques semaines.
    Nadia FATHALLAH<\/em><\/li>
  • L\u2019ex\u00e9r\u00e8se de marisque<\/strong>
    La marisque est une excroissance de la peau au niveau de l’anus en rapport avec un remaniement cicatriciel en relief qui t\u00e9moigne d’une inflammation chronique ou d’une fissure anale. Elle peut \u00eatre \u00e9galement l’expression d’un glissement du tissu h\u00e9morro\u00efdaire de l’int\u00e9rieur de l’anus.
    Elle est habituellement non douloureuse et ne pr\u00e9sente aucun risque de transformation maligne. Cependant, elle peut \u00eatre source d’une g\u00eane \u00e0 une bonne hygi\u00e8ne intime, \u00eatre responsable d’irritation \u00e0 l’effort ou de d\u00e9mangeaisons. Dans ces situations, il peut \u00eatre indiqu\u00e9 de l\u2019enlever.
    Le geste est effectu\u00e9 sous anesth\u00e9sie locale lorsque la marisque est localis\u00e9e et de petite taille, sinon il doit \u00eatre fait sous anesth\u00e9sie g\u00e9n\u00e9rale lors d’une hospitalisation ambulatoire.
    La plaie qui en r\u00e9sulte est habituellement de petite taille, laiss\u00e9e ouverte pour une cicatrisation dirig\u00e9e, obtenue dans un d\u00e9lai de 5 \u00e0 15 jours. Des soins locaux simples avec de l’eau, un savon doux et parfois une cr\u00e8me cicatrisante sont suffisants. Il n’est pas n\u00e9cessaire de recourir aux services d’une infirmi\u00e8re.
    Les douleurs ressenties apr\u00e8s le geste sont habituellement minimes \u00e0 mod\u00e9r\u00e9es. Elles sont bien contr\u00f4l\u00e9es par des antalgiques pallier I de type parac\u00e9tamol.
    Il est d\u00e9conseill\u00e9 de s\u2019\u00e9loigner (voyage) pendant les deux premi\u00e8res semaines apr\u00e8s ce geste \u00e0 cause du risque, bien qu\u2019exceptionnel, d\u2019h\u00e9morragie.
    Nicolas LEMARCHAND, Manuel AUBERT, Paul BENFREDJ, Denis SOUDAN, Katia FELLOUS, H\u00e9l\u00e8ne PILLANT-LE MOULT et Beno\u00eet MORY<\/em><\/li>
  • Les techniques instrumentales<\/strong> h\u00e9morro\u00efdaires<\/li><\/ul>\n\n\n\n
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