{"id":23276,"date":"2018-11-08T12:52:38","date_gmt":"2018-11-08T11:52:38","guid":{"rendered":"https:\/\/saintjoseph.agepcom.fr\/?post_type=service&p=12522"},"modified":"2022-05-03T10:59:20","modified_gmt":"2022-05-03T08:59:20","slug":"troubles-statique-pelvi-perineale","status":"publish","type":"service","link":"https:\/\/devhml.givememore.net\/specialites\/proctologie\/pathologies-2\/troubles-statique-pelvi-perineale\/","title":{"rendered":"Troubles statique pelvi-p\u00e9rin\u00e9ale"},"content":{"rendered":"\n

Les troubles de la statique ano-rectale sont fr\u00e9quents.<\/h2>\n\n\n\n

Ils r\u00e9sultent de l\u00e9sions du syst\u00e8me de soutien de la fili\u00e8re ano-rectale (muscles, ligaments et apon\u00e9vroses) qui induisent la perte de ses rapports anatomiques avec les structures fixes du pelvis. Ils surviennent tout particuli\u00e8rement chez la femme chez qui ils sont notamment la cons\u00e9quence des accouchements par voie basse, des efforts de pouss\u00e9e it\u00e9ratifs, du vieillissement tissulaire, de la carence hormonale de la m\u00e9nopause, voire de certains gestes chirurgicaux. Nous parlerons de la rectoc\u00e8le, du prolapsus rectal ext\u00e9rioris\u00e9 et des prolapsus g\u00e9nito-urinaires.<\/p>\n\n\n\n

La rectoc\u00e8le<\/h2>\n\n\n\n

Il s\u2019agit le plus souvent d\u2019une hernie<\/strong> form\u00e9e par le rectum dans le vagin \u00e0 travers une cloison recto-vaginale fragile et qui peut \u00eatre soumise \u00e0 des contraintes m\u00e9caniques parfois importantes. Cette hernie est habituellement observ\u00e9e lors de la pouss\u00e9e abdominale.<\/p>\n\n\n\n

Une rectoc\u00e8le de petite taille est assez fr\u00e9quemment observ\u00e9e chez des femmes asymptomatiques. Il s’agit alors davantage d\u2019une variation morphologique que d\u2019une v\u00e9ritable rectoc\u00e8le pathologique et elle ne rel\u00e8ve alors d\u2019aucune prise en charge m\u00e9dicale. Sinon, cette anomalie pathologique est fr\u00e9quemment observ\u00e9e chez la femme de plus de 50 ans, apr\u00e8s plusieurs accouchements par voie basse et un pass\u00e9 de constipation. Certains cas de rectoc\u00e8le secondaire \u00e0 un anisme (absence de relaxation ou fermeture paradoxale de l\u2019anus lors de la d\u00e9f\u00e9cation) ont \u00e9galement \u00e9t\u00e9 rapport\u00e9s.<\/p>\n\n\n\n

Sur le plan symptomatique, la rectoc\u00e8le donne une sensation de masse dans le vagin qui s\u2019accentue lors des efforts physiques ou de d\u00e9f\u00e9cation. Les patientes qui s\u2019en plaignent ressentent parfois une boule qui peut ouvrir la vulve, des pesanteurs profondes parfois calm\u00e9es en position couch\u00e9e, une dysch\u00e9sie (difficult\u00e9 \u00e0 \u00e9vacuer les selles) avec des \u00e9missions fractionn\u00e9es et une sensation d\u2019\u00e9vacuation incompl\u00e8te des mati\u00e8res f\u00e9cales qui s\u2019accumulent dans la rectoc\u00e8le. Certaines malades sont oblig\u00e9es de recourir \u00e0 l\u2019appui des doigts au niveau de la partie basse du vagin pour compl\u00e9ter l\u2019\u00e9vacuation, d\u2019autres ont recours \u00e0 des suppositoires ou \u00e0 des lavements. La rectoc\u00e8le peut \u00e9galement \u00eatre g\u00eanante pour les rapports sexuels.<\/p>\n\n\n\n

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L\u2019examen clinique, en d\u00e9cubitus dorsal au repos, puis lors d’un effort de pouss\u00e9e, est le plus souvent suffisant \u00e0 mettre en \u00e9vidence et \u00e0 quantifier la rectoc\u00e8le.<\/p>\n\n\n\n

N\u00e9anmoins, des examens compl\u00e9mentaires peuvent s\u2019av\u00e9rer n\u00e9cessaires comme la manom\u00e9trie ano-rectale, coupl\u00e9e au test d’expulsion d’un ballonnet, une coloscopie, un temps de transit colique, une colpo-cysto-d\u00e9f\u00e9cographie et\/ou une l\u2019imagerie par r\u00e9sonance magn\u00e9tique pelvienne dynamique. Ces deux derniers examens, r\u00e9alis\u00e9s au sein du Groupe Hospitalier, permettent de pr\u00e9ciser la taille de la rectoc\u00e8le et son retentissement sur l\u2019\u00e9vacuation des mati\u00e8res avec davantage de pr\u00e9cision que l\u2019examen clinique, de voir le rapport du rectum avec les autres organes pelviens \u00e0 la fois au repos et en situation de d\u00e9f\u00e9cation, et enfin de d\u00e9celer des anomalies latentes qui peuvent \u00eatre aggrav\u00e9es par le traitement chirurgical de la rectoc\u00e8le (ent\u00e9roc\u00e8le, cystoc\u00e8le, etc.).<\/p>\n<\/div>\n\n\n\n

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\"rectocele\"<\/a><\/figure><\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n\n\n\n

La prise en charge de la rectoc\u00e8le est tout d\u2019abord m\u00e9dicale. En effet, la modification de la consistance des selles par la prise quotidienne de laxatifs, prioritairement des mucilages +\/- des suppositoires d\u2019Eductyl\u00ae ou de glyc\u00e9rine peut permettre dans certains cas de faire dispara\u00eetre compl\u00e8tement les plaintes.
En cas d\u2019anisme, une r\u00e9\u00e9ducation ano-p\u00e9rin\u00e9ale par biofeedback peut \u00eatre propos\u00e9e. Elle vise \u00e0 am\u00e9liorer cette inversion de commande des muscles abdomino-p\u00e9rin\u00e9aux et peut suffire \u00e0 corriger les troubles exon\u00e9rateurs mais les r\u00e9sultats peuvent \u00eatre d\u00e9cevants.<\/p>\n\n\n\n

La chirurgie n\u2019est indiqu\u00e9e qu\u2019en cas de rectoc\u00e8le symptomatique, lorsque la r\u00e9\u00e9ducation par biofeedback d\u2019un anisme et le traitement m\u00e9dical de la constipation n\u2019ont pas corrig\u00e9 la g\u00eane fonctionnelle. Plusieurs techniques avec des voies d\u2019abord diff\u00e9rentes sont disponibles et d\u00e9pendent de l\u2019exp\u00e9rience ainsi des habitudes du chirurgien. Elles visent toutes \u00e0 r\u00e9duire la poche form\u00e9e par le rectum. La d\u00e9cision du type de prise en charge th\u00e9rapeutique \u00e0 proposer est d\u00e9cid\u00e9e en r\u00e9union de concertation multidisciplinaire (cf encadr\u00e9). Elle d\u00e9pend des sympt\u00f4mes de la patiente, de son \u00e2ge, des autres troubles de la statique \u00e9ventuellement associ\u00e9s et de la qualit\u00e9 de la fonction sphinct\u00e9rienne. Cependant, malgr\u00e9 cette correction anatomique, environ un tiers des patientes op\u00e9r\u00e9es gardent des plaintes r\u00e9siduelles : une g\u00eane ou douleur lors des rapports sexuels, des douleurs pelviennes profondes, une dysch\u00e9sie et\/ou une incontinence anale. En l\u2019absence de facteurs pr\u00e9dictifs du r\u00e9sultat postop\u00e9ratoire, la patiente doit \u00eatre inform\u00e9e du risque de correction incompl\u00e8te des sympt\u00f4mes ou d\u2019\u00e9chec.<\/p>\n\n\n\n

Le prolapsus rectal ext\u00e9rioris\u00e9<\/h2>\n\n\n\n

Il s\u2019agit d\u2019une ext\u00e9riorisation par l\u2019anus du rectum,<\/strong> int\u00e9ressant tout ou partie de la paroi, qui survient le plus souvent lors de la d\u00e9f\u00e9cation, lors des pouss\u00e9es abdominales ou plus rarement lors des efforts physiques. En pratique, la paroi du rectum se retourne dans le canal anal. Parfois l\u2019invagination de la paroi rectale dans le canal anal ne s\u2019ext\u00e9riorise pas et on parle alors de procidence interne ou intussusception qui est une entit\u00e9 \u00e0 part.<\/p>\n\n\n\n

Le prolapsus rectal est le plus souvent observ\u00e9 chez la femme m\u00e9nopaus\u00e9e et il s\u2019accompagne assez souvent de troubles de la statique des autres \u00e9tages (prolapsus de la vessie et de l\u2019ut\u00e9rus). Il peut \u00eatre \u00e9galement observ\u00e9 chez des patients jeunes ou des enfants sans qu\u2019un facteur traumatique ou de fragilisation ne soit observ\u00e9. Une augmentation de la fr\u00e9quence du prolapsus rectal a \u00e9t\u00e9 \u00e9galement relev\u00e9e chez les personnes souffrant d\u2019anorexie mentale.<\/p>\n\n\n\n

Le principal signe clinique est la constatation d\u2019un \u00ab bout de chair \u00bb au niveau de la marge anale qui s\u2019ext\u00e9riorise lors de la d\u00e9f\u00e9cation et qui rentre secondairement dans l\u2019anus. La taille du prolapsus est variable et elle s\u2019\u00e9value habituellement en centim\u00e8tres. Il s\u2019accompagne volontiers d\u2019une dysch\u00e9sie avec man\u0153uvres digitales endo-anales facilitatrices. Des douleurs du bas ventre, de la partie interne des cuisses et du bassin accentu\u00e9es par la d\u00e9f\u00e9cation peuvent \u00eatre rapport\u00e9es. Une sensation de poids ou d\u2019inconfort dans la partie profonde de l\u2019anus notamment en fin de journ\u00e9e et qui dispara\u00eet en position couch\u00e9e est \u00e9galement habituelle. Des faux besoins faits de glaires et de sang sont fr\u00e9quents et invalidants. Des difficult\u00e9s \u00e0 retenir les gaz et les selles sont \u00e9galement fr\u00e9quentes, y compris en l\u2019absence de l\u00e9sions sphinct\u00e9riennes.<\/p>\n\n\n\n

Le prolapsus rectal ext\u00e9rioris\u00e9 peut se compliquer par le passage de la paroi rectale \u00e0 travers le d\u00e9fil\u00e9 \u00e9troit de l\u2019anus responsable alors d\u2019ulc\u00e9rations, d\u2019\u0153d\u00e8me et d\u2019inflammation de la muqueuse invagin\u00e9e. Il peut arriver \u00e9galement que le prolapsus ne puisse plus se r\u00e9int\u00e9grer, on parle d\u2019\u00e9tranglement qui constitue une urgence th\u00e9rapeutique \u00e0 cause du risque de n\u00e9crose.<\/p>\n\n\n\n

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L\u2019examen clinique est le plus souvent suffisant pour mettre en \u00e9vidence et \u00e0 quantifier le prolapsus rectal. Il appara\u00eet comme un bourrelet conique rouge sombre, \u00e0 sillons concentriques (ce qui le diff\u00e9rencie du prolapsus muco-h\u00e9morro\u00efdaire o\u00f9 les sillons sont radi\u00e9s).<\/p>\n\n\n\n

Et, au repos, l\u2019anus est hypotonique et parfois b\u00e9ant. N\u00e9anmoins, des examens compl\u00e9mentaires peuvent s\u2019av\u00e9rer n\u00e9cessaires. La manom\u00e9trie permet d\u2019\u00e9valuer la fonction sphinct\u00e9rienne en cas de troubles de la continence et surtout si un traitement chirurgical est envisag\u00e9. D\u2019autres examens peuvent \u00e9galement \u00eatre demand\u00e9s : une coloscopie, un temps de transit colique, une colpo-cysto-d\u00e9f\u00e9cographie et\/ou une imagerie par r\u00e9sonance magn\u00e9tique pelvienne dynamique. Ces deux derniers examens, les plus importants, permettent de visualiser le prolapsus, de voir le rapport du rectum avec les autres organes pelviens \u00e0 la fois au repos et en situation de d\u00e9f\u00e9cation, et enfin de d\u00e9celer des anomalies de la statique pelvienne latentes qui peuvent \u00eatre aggrav\u00e9es par le traitement chirurgical du prolapsus seul (ent\u00e9roc\u00e8le, cystoc\u00e8le, etc.).<\/p>\n<\/div>\n\n\n\n

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\"prolapsus_rectal\"<\/a><\/figure><\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n\n\n\n

Le traitement chirurgical est le traitement de premi\u00e8re intention visant le plus souvent \u00e0 fixer la paroi rectale au promontoire ou au sacrum (rectopexie ou promontofixation). Parfois, le geste consiste \u00e0 enlever par voie transanale le prolapsus. En pratique, le choix du type du traitement chirurgical se d\u00e9cide en r\u00e9union de concertation multidisciplinaire (cf encadr\u00e9) qui tient compte de l\u2019\u00e2ge, de l\u2019importance du prolapsus, de la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 des signes associ\u00e9s au prolapsus (constipation \/ incontinence) et de la pr\u00e9sence d\u2019autres prolapsus associ\u00e9s qu\u2019il faudra alors traiter dans le m\u00eame temps.<\/p>\n\n\n\n

Les prolapsus g\u00e9nito-urinaires<\/h2>\n\n\n\n

Ces prolapsus r\u00e9sultent de troubles de la statique ant\u00e9rieure et concernent notamment la vessie et\/ou l\u2019ut\u00e9rus.
La descente de la vessie se per\u00e7oit comme un poids qui fait pression dans le bas du ventre ou comme une \u00ab boule \u00bb dans le vagin non douloureuse. Elle peut \u00eatre responsable de pertes d\u2019urines, d\u2019envies imp\u00e9rieuses d\u2019aller aux toilettes et\/ou des difficult\u00e9s \u00e0 uriner. La vessie peut descendre un peu sans \u00eatre visible cliniquement, s\u2019ext\u00e9rioriser par le vagin et affleurer la vulve, ou m\u00eame la d\u00e9passer.
La descente de l\u2019ut\u00e9rus se per\u00e7oit \u00e9galement comme un poids qui fait pression dans le bas du ventre ou comme une \u00ab boule \u00bb dans le vagin non douloureuse. \u00c9ventuellement des petits saignements peuvent survenir si le col de l\u2019ut\u00e9rus est tr\u00e8s irrit\u00e9.
La colpo-cysto-d\u00e9f\u00e9cographie et\/ou l\u2019imagerie par r\u00e9sonance magn\u00e9tique dynamique permettent de visualiser et de quantifier ces diff\u00e9rentes anomalies.
La prise en charge th\u00e9rapeutique est complexe et, l\u00e0 encore, d\u00e9cid\u00e9e en r\u00e9union de concertation multidisciplinaire r\u00e9unissant les diff\u00e9rents sp\u00e9cialistes concern\u00e9s (cf encadr\u00e9).<\/p>\n\n\n\n

Nadia FATHALLAH<\/em><\/p>\n\n\n\n

—————— Encadr\u00e9 ——————<\/p>\n\n\n\n

  • La r\u00e9union de concertation multidisciplinaire pour les troubles de la statique pelvienne.<\/strong>
    Nous avons mis en place au sein du Groupe Hospitalier Paris Saint-Joseph une r\u00e9union de concertation multidisciplinaire pour les troubles de la statique pelvienne.
    Il s\u2019agit une r\u00e9union mensuelle regroupant proctologues, chirurgiens digestifs, urologues, gyn\u00e9cologues, radiologues et kin\u00e9sith\u00e9rapeutes dont le but est de discuter de mani\u00e8re coll\u00e9giale tous les dossiers de pelvi-p\u00e9rin\u00e9ologie (incontinence anale +\/- urinaire, troubles de la statique pelvienne, d\u00e9chirures p\u00e9rin\u00e9ales, etc.).
    A la suite de cette r\u00e9union, une fiche r\u00e9sumant l\u2019observation m\u00e9dicale ainsi que la d\u00e9cision th\u00e9rapeutique est class\u00e9e dans le dossier m\u00e9dical et envoy\u00e9e au m\u00e9decin correspondant.
    Si l\u2019indication op\u00e9ratoire est valid\u00e9e, la patiente est dirig\u00e9e vers le chirurgien le plus habilit\u00e9 pour la technique propos\u00e9e. Dans les cas les plus complexes, l ‘intervention peut \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e par plusieurs chirurgiens.<\/span><\/li><\/ul>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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